Suspensão de inibidores de SGLT2 antes de cirurgias: riscos, evidências e recomendações

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) tornaram-se parte fundamental no manejo do diabetes mellitus tipo 2 e da insuficiência cardíaca, graças aos seus benefícios cardiovasculares e renais comprovados. Contudo, um efeito adverso raro, porém potencialmente grave, tem chamado atenção no cenário perioperatório: a cetoacidose diabética euglicêmica (CAD-eu). Apesar de representar uma pequena fração das complicações pós-operatórias, sua gravidade justifica atenção especial.

A CAD-eu ocorre quando há aumento na produção de corpos cetônicos com glicemia normal ou apenas levemente elevada (< 200 mg/dL). Os iSGLT2 promovem glicosúria, reduzindo os níveis plasmáticos de glicose e insulina, enquanto elevam o glucagon. Esse ambiente favorece a lipólise e a cetogênese. No perioperatório, fatores adicionais como jejum prolongado, estresse cirúrgico, redução de insulina e aumento de hormônios contrarreguladores amplificam o risco. O resultado é um quadro de acidose metabólica de alto ânion gap com glicemia não compatível com a cetoacidose diabética clássica, o que pode atrasar o diagnóstico.

A CAD-eu associada ao uso de iSGLT2 é rara, mas significativa. Revisões sistemáticas e metanálises estimam incidência de aproximadamente 0,1–0,3% entre pacientes diabéticos em uso desses agentes, com maior risco em uso de doses maiores dessas medicações e em contextos de cirurgias de elevado porte ou urgência. Um grande estudo caso-controle publicado no JAMA Surgery em 2025 utilizando escore de propensão para pareamento dos controles analisou mais de 76 mil pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e identificou que o uso pré-operatório de iSGLT2 foi associado a um aumento significativo do risco de CAD-eu no pós-operatório (odds ratio ajustada de cerca de 6 vezes maior que não usuários), embora não tenha havido aumento consistente de mortalidade hospitalar. Nesse trabalho a CAD-eu frequentemente exigiu internação em UTI e prolongou o tempo de hospitalização, reforçando seu impacto clínico e econômico.

A American Diabetes Association (ADA) e o American College of Cardiology (ACC) recomendam suspender os iSGLT2 pelo menos 3 dias antes de cirurgias eletivas (4 dias para ertugliflozina) a fim de reduzir o risco de CAD-eu. Essa janela permite a depuração do fármaco e redução do efeito diurético da glicosúria, atenuando o estado cetogênico. Em cirurgias de urgência, a monitorização rigorosa do bicarbonato, glicemia, ânion-gap e cetonas no perioperatório. O tratamento é realizado com início precoce de insulina e glicose intravenosa.

Considerações práticas

É importante que a suspensão do iSGLT2 seja documentada na avaliação clínica perioperatória e/ou pré-anestésica e comunicada a toda a equipe envolvida. No pós-operatório, a reintrodução do medicamento deve ocorrer apenas quando o paciente estiver hemodinamicamente estável, alimentando-se adequadamente e sem evidências de cetose. Médicos e equipes de saúde devem manter alto grau de suspeição diante de náuseas, vômitos, dor abdominal ou taquipneia, mesmo na ausência de hiperglicemia marcante.

Conclusão

A suspensão pré-operatória dos iSGLT2 é uma medida simples e eficaz para prevenir a CAD-eu, uma complicação potencialmente grave e subdiagnosticada. Diante das evidências epidemiológicas e das recomendações das principais diretrizes, incorporar esse cuidado na prática clínica é fundamental para a segurança do paciente.

Autor:

Gabriel A. L. Carmo

Referências

1)American College of Cardiology. Preoperative cessation of SGLT2 inhibitors. 2022 Oct 7 [cited 2025 Aug 11]. Available from: https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2022/10/07/17/21/Preoperative-Cessation-of-SGLT2i

2)Tallarico RT, Jing B, Lu K, Chawla SA, Luo Y, Badathala A, Chen CL, Wallace AW, Legrand M. Postoperative outcomes among sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor users. JAMA Surg. 2025;160(2):100-108. doi:10.1001/jamasurg.2024.6785.

3)Dutta S, Kumar T, Singh S, Ambwani S, Charan J, Varthya SB. Euglycemic diabetic ketoacidosis associated with SGLT2 inhibitors: a systematic review and quantitative analysis. J Family Med Prim Care. 2022;11(3):927-36. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_1344_21.